Saltar al contenido principal
Procaps, S.A. and its affiliated entities are not related to Andrew Lessman or his company Procaps Laboratories, Inc. which are based in the U.S. Procaps, S.A. and its affiliated entities have no U.S. operations using the name or mark 'Procaps' and do not offer products or services in the U.S. using the name or mark 'Procaps'.

Los campos marcados con * son obligatorios.

1 Información del notificante primario

2 Información del paciente

Indique la edad del paciente al momento en que ocurrió el evento adverso.

Diagnósticos, condiciones médicas relevantes, exámenes y antecedentes
Indique las alergias conocidas del paciente, especificando el medicamento, sustancia u otro agente relacionado. Ejemplo: Alergia a penicilina.
Diligenciar solo sí aplica
Registre la fecha y los resultados de las exploraciones complementarias realizadas al paciente. Ejemplo: AAAA/MM/DD – Electrocardiograma: ritmo sinusal.
Diligenciar solo sí aplica
Registre la fecha y los resultados de laboratorio relevantes y/o los niveles séricos de medicamentos. Ejemplo: AAAA/MM/DD – Glucosa: 110 mg/dL.
Diligenciar solo sí aplica
Indique si el paciente ha presentado previamente otras reacciones adversas al medicamento sospechoso o a otros medicamentos. Especifique el medicamento y la reacción presentada. Ejemplo: Mareo asociado al uso de losartán.
Diligenciar solo sí aplica
Si aplica, indique la fecha de la última menstruación de la paciente.
Diligenciar solo sí aplica

3 Información del evento adverso

Describa el evento adverso, incluyendo su inicio y evolución.
EjemploEl [AAAA-MM-DD], el paciente presentó dolor de cabeza dos horas después de la administración del medicamento. El evento persistió durante cuatro horas y posteriormente desapareció.
Seleccione la evolución del evento adverso.


Seleccione el criterio de seriedad que aplique al evento adverso.







Seleccione una o varias

4 Información de los medicamentos

Marque como sospechoso el o los medicamentos que considere relacionados con el evento.

Medicamento 1
Sospechoso
Medicamento 2
Sospechoso
Medicamento 3
Sospechoso

Información comercial del medicamento sospechoso

No lo sé
No lo sé

5 Manejo del evento y desenlace

Selecciona una respuesta para cada pregunta.

1¿El evento se presentó después de administrar el medicamento?
2¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)?
3¿El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso?
4¿Reapareció la reacción adversa cuando se volvió a administrar el fármaco?
5¿Se puede ampliar la información del paciente relacionada con el evento?
6¿Aumentó la gravedad de la reacción al aumentarse la dosis o disminuyó al reducirla?
7¿El paciente ha presentado anteriormente reacción a medicamentos análogos?
8El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción continúa.
9No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora.
10A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a la aparición de tolerancia.
11A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido al tratamiento de la misma.
12¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico?
13¿La reacción adversa mejoró cuando se administró un antagonista específico?

6 Autorizaciones y envío

* Digite el código de seguridad
 Security code

Temas relacionados