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1 Información del notificante primario

2 Información del paciente

Diagnósticos, condiciones médicas relevantes, exámenes y antecedentes
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3 Información del evento adverso







Seleccione una o varias

4 Información de los medicamentos

Marque como sospechoso el o los medicamentos que considere relacionados con el evento.

Medicamento 1
Sospechoso
Medicamento 2
Sospechoso
Medicamento 3
Sospechoso

Información comercial del medicamento sospechoso

No lo sé
No lo sé

5 Manejo del evento y desenlace

Selecciona una respuesta para cada pregunta.

1¿El evento se presentó después de administrar el medicamento?
2¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)?
3¿El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso?
4¿Reapareció la reacción adversa cuando se volvió a administrar el fármaco?
5¿Se puede ampliar la información del paciente relacionada con el evento?
6¿Aumentó la gravedad de la reacción al aumentarse la dosis o disminuyó al reducirla?
7¿El paciente ha presentado anteriormente reacción a medicamentos análogos?
8El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción continúa.
9No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora.
10A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a la aparición de tolerancia.
11A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido al tratamiento de la misma.
12¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico?
13¿La reacción adversa mejoró cuando se administró un antagonista específico?

6 Autorizaciones y envío

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